北上野で矯正歯科の歯医者なら入谷ひろまつ矯正歯科クリニック | 料金表
女性ドクター
キッズスペース
感染予防対策
歯科用CT
東京都台東区北上野2-24-9 ハイツ北上野1F
東京メトロ日比谷線「入谷駅」1番出口より徒歩2分
京浜東北線・山手線「鶯谷駅」南口より徒歩8分
JR・東京メトロ各線「上野駅」入谷口より徒歩10分
つくばエクスプレス「浅草駅」A2出口より徒歩15分
2020年4月1日より改定
初診相談：無料
(50分)
《 歯並びについての相談、
治療前の精密検査の必要性の説明 》
再相談：無料
※お時間が限られている方は
事前にお知らせください
精密検査
| 顔面･口腔写真、模型の作製、かみ合わせの記録、口腔内診査検査用模型のための印象採得などの資料採取 | ¥55,000 |
|---|---|
| 歯科用CT撮影 | ¥11,000 |
※価格は全て税込みです。
こども矯正（乳歯列期･混合歯列期（骨格のコントロール）の治療）
| Ⅰ.乳歯列期･混合歯列期（骨格のコントロール） | ¥165,000～¥330,000 混合歯列期におけるマウスピース型矯正装置（インビザライン）をご希望の方は装置代として +￥165,000がかかります |
|---|---|
| Ⅱ.永久歯列期 | ¥495,000～¥825,000 |
| MFT検査料 | ¥3,850 |
※価格は全て税込みです。
おとな矯正（永久歯列期歯が生え揃ってからの治療・かみ合わせの再構築）
| マルチブラケット装置
表側の矯正
|
 |
¥825,000 |
|---|---|---|
| ハーフリンガルマルチブラケット装置★
表側と裏側の矯正
|
 |
¥990,000 |
| ①カスタムメイド型リンガルブラケット矯正装置（ハーモニー/WIN）★ ②リンガルブラケット矯正装置（Clippy-L）★ 裏側の矯正
|
 |
¥1,100,000 |
| マウスピース型矯正装置 （インビザライン）など★ |
 |
¥935,000 |
★セットアップ料金として、別途55,000円を頂戴しております。
※上記基本料金と別に、口腔状態や歯並びによって、装置や処置などの追加費用が必要になる場合がございますので、ご了承ください。
★マウスピース型矯正装置（インビザライン）・マウスピース型矯正装置（アソアライナー）などは薬機法未承認医薬品および海外技工物のため、下記の内容をご了承くださいますようお願いいたします。
１．マウスピース型矯正装置（インビザライン）・マウスピース型矯正装置（アソアライナー）は、医薬品医療機器等法（薬機法）の認証を受けていない未承認医薬品です。
２．アメリカに患者様の写真やレントゲン、デジタルスキャンデータ等の資料を送付し、マウスピースが当院に届くようになっています。
３．この装置以外の、日本国で承認を得ている医療機器や矯正装置を用いる治療法が複数存在します。
４．現段階で、歯科矯正に伴う個別のリスク以外の重大な副作用の報告はありません。
５．薬機法未承認の矯正歯科装置のため、医薬品副作用被害救済制度の対象外となる場合があります。
| 限局矯正（一部に限った歯列の矯正治療） | ¥440,000 |
|---|---|
| MTMの治療費（1歯～2歯を整える矯正治療） | 1本につき ¥77,000 |
※価格は全て税込みです。
その他の料金
| 矯正治療をする際に必要な抜歯 | 簡単/¥6,600 複雑/¥8,800 |
|---|---|
| 矯正調整料（装置準備、装着中） | ¥5,500 |
| 管理料（MFT、リテーナーチェック、経過観察中） | ¥3,850 |
| 歯科矯正用アンカースクリュー（デュアル・トップオートスクリュー）埋入装置 | 1本¥22,000 |
| ハーフリンガルマルチブラケット装置の調整料 表側と裏側の矯正
|
¥8,800 |
| ①カスタムメイド型リンガルブラケット矯正装置（ハーモニー）、 ②リンガルブラケット装置（Clippy-L）の調整料 裏側の矯正
|
¥11,000 |
| その他の矯正装置料（拡大装置、保定装置など） | 1装置につき￥22,000 |
| TBI（歯磨き指導） | 初回/¥3,300 2回目以降/¥2,200 |
| PMTC | 30分/¥3,300 60分/¥5,500 |
| ホワイトニング（見える範囲） | 上下 ¥19,800 |
※価格は全て税込みです。
※特殊な症例の場合などで、上記に当てはまらない場合がございます。
※当医院で混合歯列期の治療を完了している方は、差額料金で永久歯列期の矯正へ移行が可能です。
つめもの（インレー）
| ジルコニアインレー |
|
¥77,000 |
|---|---|---|
| ハイブリッド セラミックスインレー |
|
¥55,000 |
| ゴールドインレー |
|
¥66,000 |
※価格は全て税込みです。
前歯のかぶせもの
※ブリッジは[素材の価格]×[本数]の金額になります。
| ハイブリッド セラミックスクラウン |
|
¥99,000 |
|---|---|---|
| メタルボンド セラミッククラウン |
|
¥99,000 |
| オールセラミッククラウン |
|
¥132,000 |
| ジルコニア セラミッククラウン |
|
¥132,000 |
※価格は全て税込みです。
奥歯のかぶせもの
※ブリッジは[素材の価格]×[本数]の金額になります。
| ハイブリッド セラミックスクラウン |
|
¥99,000 |
|---|---|---|
| メタルボンド セラミッククラウン |
|
¥88,000 |
| ハイブリッドメタル クラウン |
|
パラジウム\77,000 プラチナ\123,000 |
| フルジルコニアクラウン |
|
¥99,000 |
| ジルコニア セラミッククラウン |
|
¥132,000 |
| ゴールドクラウン |
|
¥88,000 |
※価格は全て税込みです。
その他
| 仮歯 | 1本¥3,300～¥5,500 | |
|---|---|---|
| 再診料 | ¥1,650 |
※価格は全て税込みです。
お支払い方法について
お支払い方法は、一括・分割支払いをお選びいただけます。
・現金
・クレジットカード《 各種対応しております。下記をご参照ください。 》
下記クレジットカードをご利用いただけます。
なお、一度お支払いいただいた料金についてのご返金はいたしかねますので、どうぞご了承ください。
医療費控除について
医療費控除とは、ご家族やご自身の医療費について一定の所得控除を受けられる制度です。
医療費控除は医療費の負担を軽減するために設けられた制度で、1月1日～12月31日の1年間に10万円以上医療費が必要になった場合は所得税の一部が戻ってきます。医療費控除額の上限は最大200万円となっております。
矯正治療にかかった費用は、この医療費控除の対象になります。
控除される金額の計算は、下記をご参照ください。
医療費控除額
（上限200万円）
1年間に支払った
医療費の総額
保険金などで
補填される金額
10万円もしくは所得税5％
いずれか少ない金額
- ◆通院費も控除対象になります。
- ・通院した日とかかった交通費の金額を記録しておくと便利です。
- ・付き添いの人も含めて医療費控除の対象となります。
（公共交通機関のみ対象ですので、自家用車のガソリン代などは対象外になります。）
診断書・証明書等申込書
診断書・証明書などが必要な方へ申込書をご用意しております。
下記より申込書を印刷し、必要事項をご記入の上クリニックまでお持ちください。
歯科用CTで診断する目的
CTでは、インプラントや歯科矯正などの治療において、必要な情報が得られるため、正確に診断することができます。2次元の画像では把握できない、骨や神経なども確認できるため、より安全な治療を行うことにもつながります。また、従来の歯科用CTと比べても被爆量が少ないため安心してご使用いただけます。
CT・セファログラムの撮影依頼
CT撮影 / セファログラムの撮影を依頼される医療機関様へ
当院では歯科用CT / セファログラムを完備しております。他の医療機関からの撮影依頼も承っておりますので、依頼をご希望の際には、下記の撮影依頼書をご利用ください。ご不明な点はご連絡ください。
★撮影同日にCD-ROMへデータを記録し、基本的には患者様にお持ち帰りいただきます。（郵送等の指定もできます）
CD-ROMはこちらでご準備させていただきますので、ご持参いただかなくて大丈夫です。
★当院は撮影のみ行い、症状等に関する診断は行っておりません。診断は基本的に主治医の先生に委ねられますのでご了承ください。
矯正治療に関しましてはご要望がございましたら、診断も行わせていただきますのでご相談ください。
撮影費用
- 歯科用CT
- ¥11,000
- セファログラム（正・側）1枚あたり
- ¥4,400
- CD-ROM
- ¥1,100
